Risk Factors for Community-Acquired Acute Kidney Injury in Medical Patients: A Nested Case-Control Study.

INTRODUCTION: Research about the risk factors associated with community-acquired acute kidney injury (CA-AKI) in acute medical diseases is scarce. Data extrapolation from surgical to medical illnesses is questionable. OBJECTIVES: To evaluate potential risk factors and hospital outcomes associated with a CA-AKI in medical illnesses. METHODS: We performed an unmatched nested case-control study from a previous prospective cohort study. We included adult patients with acute illnesses treated with internal medicine. Cases were defined as patients with a CA-AKI diagnosis upon hospital admission, and controls included patients from the same cohort who did not develop AKI during the first 5 days of hospitalisation. A logistic regression model was used to assess the association between potential risk factors and -CA-AKI. RESULTS: A total of 868 patients were included in the study (223 cases and 645 controls). The median age was 65 years (interquartile range 50-78). In a logistic regression model, the risk factors associated with CA-AKI included chronic kidney disease (CKD; OR 6.27; 95% CI 2.95-13.3, p < 0.001), ≥65 years old (OR 1.72; 95% CI 1.16-2.57, p = 0.007), acute bacterial infection (OR 1.95; 95% CI 1.36-2.80, p < 0.001), hypovolaemia (OR 1.88; 95% CI 1.32-2.69, p < 0.001), pre-hospital nephrotoxic drugs (OR 1.77; 95% CI 1.23-2.55, p = 0.002), anaemia (OR 1.49; 95% CI 1.03-2.14, p = 0.031) and systolic blood pressure (SBP) <107 mm Hg (OR 2.25; 95% CI 1.38-3.67, p = 0.001). A significant interaction between CKD and age was found (p = 0.017) and included in the model (patients with CKD and ≥65 years old [OR 10.85; 95% CI 4.14-28.41, p < 0.001]). The area under the receiver operating characteristic curve of the final model was 0.743. CONCLUSIONS: CKD is strongly associated with CA-AKI upon hospital admission in medical illnesses patients. Older age enhances the risk of CA-AKI in patients with CKD. Other risk factors include pre-hospital nephrotoxic drugs, acute bacterial infection, anaemia, low SBP and hypovolaemia.

Caracterización de pacientes con infarto agudo del miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva / Characterization of patients with acute myocardial infarction without coronary artery disease

Introducción: Al evaluar el dolor torácico, con frecuencia se encuentran casos con niveles de troponina elevada y coronariografía sin lesiones significativas, entidad que se ha reportado en el 9% de los casos. El objetivo del estudio es describir las características clínicas y la etiología de dicha población. Metodología: Estudio observacional descriptivo. Se incluyó a pacientes de 2 hospitales de cuarto nivel con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, que fueron tratados mediante alguna estrategia de estratificación coronaria entre junio de 2013 y febrero de 2015. Se seleccionaron los pacientes con niveles elevados de troponina I y cateterismo cuyas arterias coronarias no tenían lesiones significativas. Resultados. Se incluyeron 111 pacientes con infarto agudo de miocardio, de los que 21 (19%) fueron clasificados como infarto agudo del miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva; entre ellos, el 85,7% tuvieron una presentación clínica típica del dolor torácico. La relación hombre: mujer fue 4:1, la edad promedio fue de 58 años (entre 40 y 79). El 62% (13/21) presentaban hipertensión, el 33% (7/21) dislipidemia y el 28% (6/21) falla cardiaca. La disnea (61%; 13/21) fue el síntoma asociado más relevante. Se confirmó la etiología en el 62% (13/21); se destacan la falla cardiaca y la embolia pulmonar. En 8 casos (38%) se consideró como diagnóstico la enfermedad microvascular. Conclusiones: Se encontró una alta proporción de infarto agudo del miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva. La etiología es similar a lo descrito en la literatura, sobresalen la falla cardiaca y las taquiarritmias. Resulta complejo diferenciar esta entidad de la enfermedad obstructiva, dada la similitud clínica y paraclínica. Se requiere caracterizar mejor la enfermedad microvascular.

Introduction: Often when assessing thoracic pain, some patients presenting with increased levels of troponin show no significant lesions by coronary angiography. This phenomenon is reported in 9% of cases. The objective of this study is to describe the clinical features and etiology of these cases. Methodology: Descriptive observational study. Patients admitted to 2tertiary care hospitals with an acute myocardial infarction diagnosis who underwent some type of coronary stratification strategy between June 2013 and February 2015 were included. Patients with increased levels of troponin I and coronary angiography showing no significant lesions of coronary arteries were selected. Results: A total of 111 acute myocardial infarction patients were included, 21 (19%) were classified as AMI without coronary artery disease (CAD); of which 85.7% experimented a typical thoracic pain as clinical manifestation, the man/woman ratio was 4:1, mean age was 58 years (between 40 and 79 years). The 62% (13/21) had hypertension, 33% (7/21) dyslipidemia and 28% (6/21) heart failure. The most relevant associated symptom was dyspnea (61%, 13/21). Etiology was confirmed in 62% (13/21), particularly associated with cardiac failure and pulmonary embolism. Microvascular disease was considered in 8 cases (38%). Conclusions: We found a high proportion of acute myocardial infarction without CAD. Etiology is similar to that described, predominantly, heart failure and tachyarrhythmias. Distinguishing between this entity and an obstructive disease is complex given they share similar clinical manifestations and diagnostic test results. A better characterization of microvascular disease is required.

Optimization of door-to-electrocardiogram time within a critical pathway for the management of acute coronary syndromes at a teaching hospital in Colombia.

INTRODUCTION: Door-to-electrocardiogram (D2E) time is recognized as one of the quality parameters in the attention of acute coronary syndromes. Electrocardiogram realization within periods below 10 minutes increases the possibility to achieve quick and effective reperfusion, which has an impact on outcomes. OBJECTIVE: To describe the results of a strategy whose goal is to improve the fulfillment of the D2E deadline below 10 minutes in adults who attend the emergency service due to chest pain with clinical suspicion of acute coronary syndromes. METHODS: Before-and-after study that assesses D2E time upon the implementation of actions for the reorganization of the process of attention of the patients with chest pain within the context of the implementation of a critical pathway. RESULTS: A total of 373 patients were assessed, 204 in the before stage and 169 in the after stage. The median D2E time was 16 minutes in the before stage, in 41% of the cases it was below 10 minutes; upon the implementation of the change in the process of attention of chest pain the median was 5 minutes, with 63% of the cases below 10 minutes, exhibiting a statistically significant difference. CONCLUSIONS: The actions taken led to a lower median of D2E time and a higher percentage of patients with times below 10 minutes. However, further interventions are required to assure a higher number of patients with D2E times below 10 minutes.

Factores asociados a mortalidad en pacientes con falla cardiaca descompensada / Factors associated with mortality in patients with decompensated heart failure

Introducción: la falla cardiaca (FC) es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, la cual ha experimentado aumento gradual de su incidencia sin variación importante en su desenlace en las dos últimas décadas. En Colombia muy pocos estudios evalúan factores asociados a mortalidad por falla cardiaca. Métodos: estudio de cohorte prospectivo en el que se incluyeron pacientes con diagnóstico de falla cardiaca descompensada al momento del ingreso a urgencias, entre febrero de 2010 y marzo de 2013. Se calculó el tamaño de muestra y se realizó un análisis multivariado para la evaluación de los factores de riesgo asociados a mortalidad intrahospitalaria y a 30 días. Resultados: se incluyeron 462 pacientes. La mortalidad hospitalaria fue de 8.9% y a 30 días de 13.8%, en el modelo multivariado para el desenlace mortalidad intrahospitalaria se observó que la única variable con significancia estadística fue el BUN ≥43 mg/dL (OR, 3.45 [IC 95% 1.54-7.74], p= 0.003). Para la mortalidad a 30 días, la estancia hospitalaria >5 días (OR, 2.23 [IC 95% 1.20-4.12], p= 0.011), el BUN ≥43 mg/dL (OR, 2.55 [IC 95% 1.31-4.94], p= 0.005) y el NT-proBNP ≥ 4630 pg/dL (OR, 2.47 [IC 95% 1.30-4.70], p= 0.006). Conclusiones: la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con falla cardiaca descompensada en la población evaluada fue alta. En los análisis multivariados, se encontró que el BUN ≥ 43 mg/dL fue el único factor de riesgo independiente asociado a mortalidad intrahospitalaria; mientras que la mortalidad a 30 días se relacionó además con el NT-proBNP y la estancia hospitalaria superior a cinco días.

Introduction: heart failure is one of the main causes of morbidity and mortality worldwide; it has experienced a gradual increase in incidence with no significant variation in outcome in the last two decades. In Colombia there are no studies to evaluate risk factors for mortality, which is the subject of this study. Methods: prospective cohort study in which patients with diagnosis of decompensated heart failure on admission to the emergency department between February 2010 and March 2013 were included. The sample size was calculated and a multivariate analysis was performed to evaluate the risk factors associated with in-hospital and 30-day mortality. Results: 462 patients were included. Hospital mortality was 8.9% and 30-day mortality 13.8%; in the multivariate model for hospital mortality outcome was observed that the only variable with statistic significance was BUN ≥ 43 mg/dL (OR, 3.45 [95% CI 1.54- 7.74], p = 0.003). For 30 day mortality, hospital stay > 5 days (OR, 2.23 [95% CI 1.20-4.12], p = 0.011), BUN ≥43 mg/dL (OR, 2.55 [95% CI 1.31-4.94] , p = 0.005) and NT-proBNP ≥ 4630 pg/dL (OR, 2.47 [95% CI 1.30-4.70], p = 0.006). Conclusions: in-hospital mortality in patients with decompensated heart failure in the study population was high. In multivariate analysis, it was found that BUN ≥ 43 mg/dL was the only independent risk factor associated with hospital mortality, while the 30-day mortality was also associated with NT-proBNP and hospital stay greater than five days.

Descripción clínica y tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo / Clinical description and treatment of patients with acute coronary syndrome

Antecedentes: el síndrome coronario agudo es una emergencia clínica que se manifiesta principalmente por dolor torácico. Su diagnóstico representa un desafío clínico y su reconocimiento temprano es fundamental para el tratamiento. Objetivo: describir las características clínicas, identificar abordajes terapéuticos y conocer los desenlaces de los pacientes con diagnóstico definitivo de síndrome coronario agudo hospitalizados por el servicio de medicina interna y cardiología entre el 1° de enero de 2009 hasta 31 de diciembre de 2010 en el Hospital San José. Métodos: se realizó una descripción de una cohorte de pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo (infarto miocárdico con y sin elevación del segmento ST y angina inestable). Se analizaron variables demográficas, características clínicas, tratamiento y desenlaces a los cuales se calcularon promedio, desviación estándar y proporciones según la naturaleza de las mismas. Resultados: se reportan 133 pacientes. El 63% correspondió a hombres, el promedio de edad fue de 64.8 años. La frecuencia de eventos fue 45.9% IMEST, 39% IMSEST y 15.1% anginas inestables. El 96.2% de los pacientes consultó por dolor torácico, 50.7% presentaron dolor en las primeras seis horas de evolución. El 93% recibió betabloqueador, 88% IECA, 87% clopidogrel y 97% ASA. Se trombolizó al 82% de los pacientes en ventana. La mortalidad intrahospitalaria fue del 8.7%. Conclusiones: en la población estudiada predominó el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. La mayoría de pacientes consultaron por dolor torácico retroesternal, en las primeras horas de inicio. El porcentaje de uso de los medicamentos fue adecuado. La reperfusión inmediata en pacientes con IMEST fue alta, sin embargo aún tenemos pacientes que no se benefician de esta terapia y el uso de angioplastias primarias fue muy bajo. (Acta Med Colomb 2014; 39: 124-130).

Background: acute coronary syndrome is a medical emergency that is manifested mainly by chest pain. The diagnosis is a clinical challenge and its early recognition is essential for treatment. Objective: to describe the clinical characteristics, identify therapeutic approaches and recognize the outcomes of patients with a final diagnosis of acute coronary syndrome hospitalized in Internal Medicine and Cardiology services between January 1, 2009 until December 31, 2010 at the Hospital San José. Methods: description of a cohort of patients diagnosed with acute coronary syndrome (myocardial infarction with and without ST segment elevation and unstable angina) was performed. Demographic variables, clinical characteristics, treatment and outcomes were analyzed and average, standard deviation and proportions were calculated according to their the nature. Results: 133 patients were reported. 63% were men, the mean age was 64.8 years. The event rate was 45.9% STEMI, 39% NSTEMI and unstable angina 15.1%. 96.2% of patients consulted for chest pain, 50.7% had pain in the first six hours of evolution. 93% received beta-blockers, 88% ACE inhibitors, 87% clopidogrel and 97% ASA. 82% of patients in window underwent thrombolysis. The hospital mortality was 8.7%. Conclusions: in the studied population acute coronary syndrome without ST segment elevation predominated. Most patients consulted by retrosternal chest pain in the early hours of onset. The percentage of drug use was appropriate. Immediate reperfusion in STEMI patients was high; however we still have patients who do not benefit from this therapy and the use of primary angioplasty was very low. (Acta Med Colomb 2014; 39: 124-130).

Cumplimiento de guías en pacientes hospitalizados con falla cardiaca ¿Cómo estamos? / Compliance with guidelines in inpatients with heart failure ¿Where are we?

Resumen La insuficiencia cardiaca es una patología de alta prevalencia, con una morbimortalidad importante, la cual genera grandes costos para el sistema de salud. Un tratamiento adecuado es fundamental para obtener buenos resultados clínicos. El objetivo del estudio es evaluar el cumplimiento de las guías de manejo farmacológico de falla cardiaca, por parte del médico, al momento del alta hospitalaria. Métodos: estudio descriptivo, prospectivo que incluyó pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada que ingresaron a urgencias entre diciembre 2011 y febrero 2012. Se recolectaron datos de la hospitalización y de la fórmula médica de egreso. Dos evaluadores calificaron el cumplimiento de formulación de betabloqueadores (BB), Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) y espironolactona según recomendaciones de la guía para falla cardiaca AHA 2005 ≤ actualización 2009. Se consideraron las indicaciones y contraindicaciones de cada fármaco. Para los BB, se tuvo en cuenta el tipo de BB formulado. Resultados: ingresaron 47 pacientes, edad promedio 71 años (DE 14.3), con predominio de mujeres 55.3%. Fallecieron cinco pacientes, por lo tanto se evaluó la formulación en 42 pacientes. Entre éstos 80.9% (34/42) recibieron BB, 76.1% (32/42) IECA o ARAII y 38% (16/42) espironolactona. 19 pacientes tuvieron FEVI ≤ 40%. El cumplimiento de la guía fue adecuado en 52.6% para BB, 77.7% para IECA o ARAII y 78.5% para espironolactona. Conclusiones: en este estudio encontramos un cumplimiento de las recomendaciones de las guías para falla cardiaca por debajo de lo que se espera para la atención de los pacientes. El menor cumplimiento se observó en la prescripción del betabloqueador al egreso, por una alta formulación de metoprolol tartrato. Estos datos concuerdan con estudios realizados en otros países y obligan a implementar estrategias de cumplimiento de guías para asegurar que los pacientes reciban el tratamiento adecuado. (Acta Med Colomb 2014; 39: 40-45).

Abstract Heart failure is a highly prevalent disease with significant morbidity and mortality that generates large costs to the health system. Proper treatment is essential in order to obtain good clinical outcomes. The objective of this study is to assess the compliance with the pharmacological management of heart failure guidelines by the physician at hospital discharge. Methods: a descriptive , prospective study that included patients with decompensated heart failure admitted to the emergency department between December 2011 and February 2012. Data hospitalization and prescription at hospital discharge were collected. Two reviewers rated the prescription compliance of beta blockers (BB), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB II) and spironolactone as recommended by the 2005 AHA guideline for heart failure - Update 2009. Indications and contraindications of each drug were considered. For BB, the type of BB prescribed was taken into account. Results: 47 patients were admitted. Mean age was 71 years (SD 14.3), with 55.3% female predominance. Five patients died, so the prescription was evaluated in 42 patients. Among these , 80.9% (34 /42) received BB, 76.1% (32 /42) ACE inhibitors or ARBs and 38% (16 /42) spironolactone. 19 patients had LVEF ≤ 40%. Compliance with the guidelines was adequate in 52.6% for BB, 77.7% for ACE inhibitors or ARBs and 78.5% for spironolactone. Conclusions: in this study, a compliance in guidelines recommendations for heart failure below of what is expected for the care of patients was found. The lower compliance was observed in prescribing beta blocker at discharge by a high metoprolol tartrate formulation. These data are consistent with studies realized in other countries and force to implement strategies of guidelines compliance to ensure that patients receive the appropriate treatment. (Acta Med Colomb 2014; 39: 40-45).

Aplicación de la computación evolutiva en el diagnóstico del infarto agudo del miocardio. Hospital de San José, Bogotá DC, Colombia 2012 / Use of evolutionary computing for the diagnosis of acute myocardial infarction - Hospital de San José - Bogotá DC – Colombia

La evaluación de los pacientes con dolor torácico representa un reto para los profesionales de la salud, al ser el infarto cardíaco fuente importante de muertes en el mundo. Se presenta un algoritmo genético (AG) para seleccionar el mejor conjunto de reglas que puedan soportar su diagnóstico. Los individuos fueron representados como una combinación de 17 operaciones lógicas OR o AND (determinados como 1 ó 0) que relacionaban las 18 variables de la escala de Braunwald. Se seleccionó una población de 200 individuos y a partir de ellos se generaron 200 hijos por recombinación y mutación (95% y 5% de probabilidad respectiva), durante 200 iteraciones (generaciones). La función de correspondencia fitness fue calculada a partir de la evaluación del fenotipo de cada individuo en el conjunto de entrenamiento (119 pacientes). Tras validarlas reglas resultantes en el conjunto de pruebas (40 pacientes) se alcanzó una precisión del 85% en el diagnóstico. Este resultado es parecido al desempeño de los médicos de urgencias y podría servir de apoyo en el diagnóstico diferencial del síndrome coronario agudo.

Chest pain presents a diagnostic challenge for the healthcare professional given myocardial infarction is a leading cause of death worldwide. A genetic algorithm (AG) is herein presented for a better rule selection which can supportdiagnosis. Individuals were represented with a combination of 17 logical operations, OR or AND (determined as 1or 0), which related the 18 variables of the de Braunwald scale. A population of 200 individuals was selected and 200 off springs were generated by recombination and mutation (95% and 5% probability respectively), during 200 iterations (generations). The corresponding fitness function was calculated based on a phenotypic evaluation of individuals comprising the training set (119 patients). Eighty-five percent (85%) diagnostic accuracy was achieved, after validatingthe resulting rules in the testing set (40 patients). This result is similar to emergency doctors´ performance, and has potential to serve as a support for differential diagnosis of acute coronary syndrome.

Cumplimiento de metas de lípidos en pacientes de prevención secundaria hospitalizados por medicina interna / Achievement of lipid goals in patients with secondary prevention hospitalized in the internal medicine service

En los pacientes de prevención secundaria, el ATP III recomienda metas de lípidos estrictas (colesterol LDL <100 mg/dL y <70 mg/dL en pacientes de muy alto riesgo). A pesar de las recomendaciones y los múltiples beneficios demostrados de la terapia con estatinas, ésta continúa siendo subutilizada en este grupo de pacientes. Objetivo: describir la frecuencia de cumplimiento de metas de niveles de lípidos en pacientes de prevención secundaria hospitalizados por medicina interna del Hospital San José, según criterios del ATP III. Métodos: estudio descriptivo prospectivo, de corte transversal, realizado entre el 11 de abril y el 30 de agosto de 2011. Ingresaron pacientes mayores de 18 años con criterios de prevención secundaria. Se realizó un análisis descriptivo donde se evaluaron porcentajes, promedios y desviaciones estándares de datos demográficos, clínicos y paraclínicos. Se estableció la proporción de pacientes que cumplían metas adecuadas en el perfil lipídico según lo establecido por las guías ATP III. Resultados: se reclutaron 121 pacientes, edad promedio 66.7±14.1 años, predominio del sexo femenino (54.5%). Se encontró cumplimiento de metas LDL en el 55.3%, HDL 31.4%, no HDL 51.2% y triglicéridos 52%. El 57.7% recibían estatinas (todos ellos lovastatina) y 49 (40.5%) no recibían ningún hipolipemiante. Conclusiones: hay bajo cumplimiento según metas ATP III en los pacientes de prevención secundaria del colesterol LDL, no HDL, triglicéridos y en mayor proporción del colesterol HDL. Una gran parte de la población de estudio no recibía ningún hipolipemiante, el bajo cumplimiento puede tener diversas causas por lo que es necesario evaluarlas y buscar mecanismos para superarlas.

In secondary prevention patients, ATP III recommends strict lipid goals (LDL cholesterol <100 mg/dL and <70 mg/dL in very high-risk patients). Despite the recommendations and the multiple proven benefts of statin therapy, this continues to be underutilized in this group of patients. Objective: to describe the frequency of compliance with lipid level goals for secondary prevention in patients hospitalized in the Internal Medical Service in San Jose Hospital, according to the ATP III criteria. Methods: a descriptive, prospective, cross-sectional study, conducted between April 11 and August 30, 2011. Patients over 18 years with secondary prevention criteria were admitted. A descriptive analysis which evaluated percentages, means and standard deviations of demographic, clinical and para-clinical data was performed. The proportion of patients meeting appropriate goals in the lipid profle as defined by ATP III guidelines was established. Results: we recruited 121 patients, mean age 66.7 ± 14.1 years, with female predominance (54.5%). Achievement of LDL goals was found in 55.3%, HDL 31.4%, non-HDL 51.2%and triglycerides 52%. 57.7% received statins (lovastatin all of them) and 49 (40.5%) did not receive any lipid-lowering drug. Conclusions: there is poor compliance according to ATP III goals in secondary prevention patients of LDL cholesterol, non-HDL, triglycerides and increased HDL cholesterol ratio. A large proportion of the study population did not receive any lipid-lowering drug. Low compliance may have different causes; therefore it is necessary to make an evaluation and to seek ways to overcome them.